食管癌
- 病因和发病机理
食管癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。
（一）亚硝胺类化合物和真菌毒素 现已知有近３０种亚硝胺能诱发动物肿瘤。国内也已成功地应用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊、亚硝胺和二乙基亚硝胺等诱发大鼠的食管癌。我国调查发现，在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。
真菌毒素的致癌作用早为人们所注意。我国林县食管癌的研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。玉米面经接种并培养镰刀菌或黄曲霉菌后，二级胺的含量可增加数倍，其中甲基苄基亚硝胺为诱发大白鼠食管癌的特异致癌物。国内学者还发现，在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变。提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。同时还发现，在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白念珠菌的纯株。因此有人认为，具有致癌潜力的真菌长期持续侵犯食管上皮，可能引起或可能协同其他致癌因素而促进癌变，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。酸菜是林县居民的一种主要副食品，常被白地霉菌严重污染而含有高浓度的硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺，薄层色谱分析可发现含有亚硝胺。资料还证明，食用的酸菜量与食管癌的发病率成正相关。长期用酸菜提取液和浓缩液喂大白鼠，也证实具有致食管癌作用。
（二）食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。据推测乃是由于食管内滞留而致长期的慢性炎症、溃疡，或慢性刺激，进而食管上皮增生，最后导致癌变。流行病学调查发现，食管癌高发地区的居民有进食很烫的饮食、饮烈酒、吃大量胡椒、咀嚼槟榔或烟丝的习惯，这些对食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮细胞增生。动物实验证明，弥漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病变。
（三）营养不良和微量元素缺乏 摄入动物蛋白不足和维生素Ａ、B2、C缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同特点。但大多营养不良的高发地区，食管癌并不高发，故这不可能是一个主导因素。我国流行病学调查表明，缺铁性贫血、蛋白缺乏症或土壤内缺乏某些元素，如钼、铜、硼、锌、镁和铁等，都可能与食管癌间接有关。钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分，缺钼可使植物体内的硝酸盐积聚。应用光谱分析河南省７个县的粮食样品，发现食管癌高发地区林县的粮食中，钼的含量低于其他县。应用催化极谱法分析林县人的头发、血清及尿液的钼含量皆显著低于食管癌低发区的其他县。
（四）遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占１／４～１／２。在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。与家族共同生活时间在２０年以上者占１／２，而不在一起生活者则少。这可能与共同生活的条件有关，但也不能排除遗传因素。在英国曾发现两个有显性遗传的掌跖角化症（keratosispalmarisetplantaris）家族，在４８个有这种症状的成员中，１８人患了食管癌。在伊朗的一个村发现１４个食管癌患者，其家谱分析中发现，其中１３个患者是同一对夫妇的后裔。这一家族的第四、五代成员全部患食管癌，且发病年龄显著提前。食管癌高发家族的染色体畸变率比低发家族的高。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。
2.（一）发病率和死亡率 本病发病情况在不同国家（或地区）相差悬殊，即使在同一国家的不同地方或不同民族之间也可有明显差异。欧、美和大洋洲诸国的食管癌发病率一般在２～５／１０万（但法国例外，达１３．６／１０万），前苏联的中亚地区高达１００／１０万以上。亚洲诸国家的发病率为１．２～３２／１０万，但伊朗的黑海沿岸地区则高达１００／１０万以上。拉丁美洲诸国的发病率在１０～１５／１０万。在非洲，尼日利亚伊巴丹的发病率在３／１０以下，而南非的特·斯凯则高达３５７．２／１０万。我国北方各省的发病率和死亡率均高于南方。河南省林县３５～６４岁男性食管癌世界人口调整发病率高
达４７８．８７／１０万，是世界高发地区之一。
据我国２９个省、市、自治区８亿５千多万人口的调查，在１９７４～１９７８年间，约有７０万人死于恶性肿瘤，其中死于食管癌者１５．７万（占２２．４％），仅次于胃癌（占２２．８％）。在各种恶性肿瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫（占４０．５５％）、苏、赣、冀、陕、皖、川、鄂和北京９个省、市。目前我国是世界上食管癌死亡率最高的国家之一，年平均死亡率为１４．５９／１０万，其中以云南省最低（１．０５／１０万），河南省最高（３２．２２／１０万），两者相差３１倍。近年来，由于肺癌死亡率的显著上升，我国食管癌死亡率在恶性肿瘤死亡率中的位次有所改变。据１９９０年的统计资料，部分城市恶性肿瘤死亡率位次为肺癌、胃癌、肝癌和食管癌，其死亡率分别为３２．８９／１０万、２１．５１／１０万、２０．１０／１０万和９．７０／１０万。
（二）性别和年龄 本病的男女发病率国外报道相差悬殊，男女之比为１．１～１７∶１。据我国各地普查资料，男女发病率比例为１．３～２．７∶１。我国恶性肿瘤的平均死亡年龄为５８．１５岁，食管癌的平均死亡年龄为6３．４９岁。食管癌高发地区的发病年龄较低发地区约提前１０年。１９８０年我国食管癌发病率男性为２１．０/1０万，为男性恶性肿瘤的第２位；女性为１２．３／１０万，列第３位。我国各地普查资料，男女发病率比例为１．３～２.７∶１。
发病年龄以高年龄组为主。３５岁以前的构成比很小，３５岁以后随年龄增长而构成比增高。以６０～６４岁组最高（１７．９５％），其次为６５～６９岁组，７０岁以后逐渐降低。我国恶性肿瘤的平均死亡年龄为５８．１５岁，食管癌的平均死亡年龄为６３．４９岁。５０～６９岁者占全部食管癌死亡者的6０％以上。食管癌高发地区的发病年龄和死亡年龄均较低发区提前１０年左右。
3.
临床表现一）食管癌的早期症状
１．咽下梗噎感 最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。
２．胸骨后和剑突下疼痛 较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。
３．食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。
４．咽喉部干燥和紧缩感 咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。
５．其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和暖气等症状。
（二）食管癌的后期症状
１．咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约２／３的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。
２．食物反流 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。
３．其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呢逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳，侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹征群。
（三）体征 早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。
（四）临床分期１９８７年国际抗癌联盟（ＵICＣ）对食管癌的ＴＮＭ分期作了修订。
１．原发肿瘤（Ｔ）分期 Ｔｘ 原发肿瘤不能评估；Ｔo原发肿瘤大小、部位不详；Tis原位癌；Ｔ1肿瘤浸润食管粘膜层或粘膜下层；T2
肿瘤浸润食管肌层；Ｔ3肿瘤浸润食管外膜；Ｔ4肿瘤侵犯食管邻近结构（器官）。
２．区域淋巴结（Ｎ）分期 Ｎx区域淋巴结不能评估；Ｎo 区域淋巴结无转移；Ｎ1区域淋巴结有转移。
３．远处转移（Ｍ）分期 Ｍx远处转移情况不详；Ｍo无远处转移；Ｍ1有远处转移。
４．ＴＮＭ分期
我国分期
０期 TisＮoＭo ０期
Ｉ期 Ｔ1NoＭo Ｉ期
Ⅱa期 Ｔ２ＮoＭo Ⅱ期
Ｔ3ＮoＭo
Ⅱb期 T1N1MoT2N1Mo Ⅲ期
Ⅲ期 Ｔ３Ｎ1Ｍo
Ｔ４，任何Ｎ，Ｍo
Ⅳ期 任何Ｔ，任何Ｎ，Ｍ1 Ⅳ期
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